Protesi dentale

Perché è importante sostituire gli elementi mancanti?

I pazienti protesici possono presentare la mancanza di un solo elemento dentale (monoedentulia), di diversi elementi (edentulismo parziale) o di tutti gli elementi (edentulismo totale).

L’assenza di uno più elementi dentali può avere come conseguenze l’instabilità occlusale e la perdita di efficienza masticatoria.

La prima dipende dal fatto che i denti necessitano dei contatti con gli elementi vicini della stessa arcata e di quella antagonista (mesiali, distali e antagonisti) per mantenere il proprio posto in arcata. Quando questi contatti vengono a mancare, i denti, per effetto delle forze esercitate dai muscoli dell’articolazione, possono muoversi. Si possono così verificare affollamenti (denti accavallati), inclinazioni scorrette degli assi dentali, migrazioni (spostamenti lungo l’arcata in direzione mesiale o distale), estrusioni e intrusioni (quando si formano dei gradini in direzione verticale tra gli elementi dentali) o ancora rotazioni del dente lungo il suo asse maggiore.

Un dente che muta la sua posizione in arcata può creare un ostacolo (pre-contatto) al normale svolgersi delle funzioni dell’organo masticatorio e quindi creare una interferenza per i fisiologici schemi neuromuscolari.

L’efficienza masticatoria è direttamente collegata al numero ed all’integrità delle unità masticatorie, come confermato da molti studi clinici.

È possibile dividere gli elementi dentali per gruppi o competenze per apprezzarne ancor più l’importanza?

Se è vero che la masticazione è la funzione più importante dell’apparato masticatorio, sarebbe tuttavia riduttivo pensare ai denti solo come strumenti da taglio, compressione e triturazione.

Tutti gli elementi dentali sono ancorati all’osso tramite il legamento parodontale, una sorta di articolazione riccamente innervata che “comunica” con il sistema nervoso centrale scambiando informazioni importanti: dalla consistenza del cibo, alla quantità dei contatti dentali istante per istante, fino alla posizione dei denti e delle basi ossee durante il movimento della mandibola rispetto al mascellare superiore.

I denti con il loro apparato di supporto (legamento e osso alveolare), quindi, sono molto simili a “organi di senso” e non sono solo strumenti di triturazione del cibo.

È possibile dividere gli elementi dentali in tre gruppi principali con specifiche funzioni per rimarcare ulteriormente l’importanza della loro preservazione (attraverso la prevenzione professionale, compito del dentista, e quella domiciliare, compito del paziente) e della loro sostituzione.

Distinguiamo i settori frontali, i settori latero-posteriori ed i settori posteriori.

I settori frontali comprendono gli incisivi centrali, gli incisivi laterali ed i canini di entrambe le arcate. Sono elementi fondamentali per l’estetica del sorriso, la pronuncia corretta di alcuni fonemi (la “s”, la “f” e la “v” in particolare) e la funzione di guida nei movimenti che prevedono contatto dentale. In questi movimenti il versante palatino degli elementi frontali superiori costituisce un piano di scivolamento per i margini incisali e le creste cuspali degli elementi frontali inferiori. Questo scivolamento determina un’apertura del morso nei settori altero-posteriori e soprattutto posteriori, impedendone l’usura per attrito e garantendone quindi la conservazione.

I settori latero-posteriori sono occupati dai premolari ai quali spetta una funzione di guida nei movimenti di lateralità, in determinati schemi occlusali che prevedono il loro reclutamento in assistenza al canino, e un contributo al supporto, funzione statica primariamente svolta dai settori posteriori.

A questo livello troviamo infatti i molari, denti con caratteristiche specifiche delle corone e delle radici dentali. Le corone dei molari superiori presentano cuspidi pronunciate che cadono nelle fosse degli elementi antagonisti corrispondenti, creando contatti stabili idealmente configurati come un tripode. I molari sono elementi pluriradicolati (solitamente due radici per gli inferiori e tre per i superiori) e quindi in grado di sopportare grandi carichi e di ridistribuirli all’osso di supporto e alle ossa mascellari secondo vettori favorevoli. La capacità degli elementi frontali di discludere i denti posteriori durante le funzioni dinamiche consente la preservazione dell’anatomia coronale dei molari, che, a sua volta, in presenza di carichi statici importanti, protegge i denti anteriori dal sovraccarico. Questo sistema di mutua protezione è molto importante nella dentizione naturale e lo diventa ancor più nel caso di protesi dentali, più esposte a frattura a causa dei limiti dei materiali impiegati nella loro realizzazione.

Il supporto fornito dai molari, inoltre, contribuisce a prevenire forze compressive eccessive a livello delle articolazioni temporo-mandibolari, le strutture che articolano la mandibola (la parte mobile) al mascellare superiore. Un eccesso di carico a questo livello può determinare uno stress strutturale che nel lungo termine può danneggiare le articolazioni. 

Questa vuole essere solo una breve disamina delle funzioni degli elementi dentali. Speriamo, però, che sia sufficiente a ribadire l’importanza della conservazione, della ricostruzione conservativa o, nei casi più compromessi, della sostituzione degli elementi dentali mediante dispositivi protesici.

Esistono tipologie diverse di protesi dentali.

Tradizionalmente, le due grandi famiglie di protesi dentali sono rappresentate dai dispositivi rimovibili e dai manufatti non rimovibili cementati definitivamente.

Le protesi rimovibili si distinguono in totali o parziali, a seconda del numero di unità masticatorie che vanno a ripristinare.

Le protesi totali mobili (comunemente conosciute come “dentiere”) sono indicate nella riabilitazione dell’arcata completamente edentula, ovvero in quelle situazioni ove tutti gli elementi sono stati estratti nel tempo. Hanno un supporto esclusivamente mucoso, e grazie alla diversa resistenza alla compressione delle mucose che rivestono il palato, i processi alveolari, il pavimento del cavo orale e i trigoni retromolari offrono una buona ritenzione (resistenza alla dislocazione) quando sottoposte ai carichi funzionali.

Le condizioni fondamentali per il successo in protesi mobile sono rappresentate da una sufficiente anatomia residua dei processi alveolari e da un progetto costruttivo che rispetti le inserzioni muscolari che vanno registrate con una specifica tecnica di impronta.

Se questi requisiti sono soddisfatti, con i dovuti accorgimenti costruttivi, questi dispositivi sono in grado di garantire efficenza masticatoria, comfort per il paziente e una buona estetica.

Le protesi totali mobili sono realizzate con materiali resinosi per la struttura che si appoggia sulla mucosa, interessando tutta la superficie del palato all’arcata superiore e i processi alveolari all’arcata inferiore, e denti confezionati da aziende specializzate.

Le protesi parziali rimovibili sono indicate in presenza di un numero ridotto di unità masticatorie con una buona prognosi a lungo termine.

Le edentulie parziali possono presentarsi con quadri clinici estremamente variabili, più o meno favorevoli per distribuzione dei denti residui. Ogni situazione va quindi analizzata e discussa col paziente.

Il supporto di questi dispositivi è di tipo dentale e mucoso, mentre la ritenzione è affidata a ganci metallici di precisione che abbracciano gli elementi dentali residui o a fresaggi di precisione che trovano la loro controparte in corone o piccoli ponti preparati ad arte sulla dentizione residua.

Prima dell’avvento dell’implantologia osseointegrata, le protesi parziali rimovibili rappresentavano il trattamento di scelta in tutti i casi di edentulia distale (assenza di denti pilastro nelle zone posteriori) o di brecce (spazi edentuli) troppo ampie che avrebbero richiesto protesi fisse di lunghezza eccessiva.

I materiali per la costruzione di protesi parziali rimovibili sono gli stessi impiegati per le protesi totali mobili con l’aggiunta di strutture metalliche fuse e realizzate in modo individuale, chiamate connettori, che ne aumentano la resistenza strutturale. Si tratta infatti di dispositivi meno estesi di quelli a puro supporto mucoso e pertanto non realizzabili interamente in resina, se non a scopo puramente provvisorio.

L’altra famiglia di manufatti protesici è rappresentata dalle protesi fisse.

Si tratta di dispositivi a supporto dentale, che vengono cementati in modo definitivo su elementi dentali opportunamente preparati.

In presenza di brecce edentule, l’elemento o gli elementi dentali precedenti e successivi alla zona edentula fungono da “pilastri” per una protesi parziale fissa, altrimenti nota come “ponte”, che oltre a ricoprire e riconformare i denti-pilastro sostituisce gli elementi mancanti. Un prerequisito importante per l’esecuzione di queste protesi è il posizionamento strategico nell’arcata degli elementi dentali residui.

In passato protesi fisse molto estese erano di frequente impiego clinico, come unica (e più gradita ai pazienti) alternativa alle protesi parziali rimovibili.

Oggi, i dati che la letteratura scientifica mette a disposizione confermano una maggiore durata nel tempo delle protesi parziali fisse di lunghezza ridotta e questa indicazione porta a segmentare i trattamenti protesici delle arcate complete. I ponti a tre elementi in particolare hanno dimostrato un minor rischio di fallimenti per recidive curiose o cedimenti meccanici a livello della struttura dei pilastri. Questa strategia restaurativa che divide il progetto protesico è resa ancor più praticabile, come vedremo, dagli impianti dentali osseointegrati.  Le protesi fisse, per anni costruite con leghe metalliche più o meno nobili e materiali resinosi o ceramici per il rivestimento estetico della struttura metallica, beneficiano, oggi, di materiali che coniugano una migliore estetica a caratteristiche meccaniche ottimali, quali la Zirconia e il Disilicato di Litio. Questi materiali a loro volta possono essere associati a preparazioni più conservative degli elementi dentali. Consentono, inoltre, tecniche di cementazione con cementi resinosi che oltre a garantirne la ritenzione, aumentano anche la qualità del sigillo marginale e prevengono l’infiltrazione batterica.

Cosa sono gli impianti dentali e che tipo di protesi possono essere costruite sugli impianti dentali.

Gli impianti dentali osseointegrati sono paragonabili a radici artificiali. La differenza fondamentale che esiste tra radici naturali ed impianti è la presenza di un legamento parodontale nelle prime che è sostituito da una sorta di anchilosi ossea nei secondi. L’osso del paziente, durante il processo di osseointegrazione, che si completa pochi mesi dopo l’inserzione chirurgica degli impianti, prende un intimo contatto con le micro-irregolarità presenti sulla superficie di titanio appositamente trattata degli impianti stessi e ne determina la stabilità.

Gli impianti osseointegrati presentano una filettatura interna e un’interfaccia geometrica variabile (a seconda dell’azienda produttrice) orientata verso il cavo orale che consente di avvitare all’impianto svariate componenti protesiche e, di conseguenza, sono estremamente versatili e consentono l’ancoraggio di diversi manufatti protesici.

Così l’impianto può supportare una corona singola o diventare unità di supporto, assieme ad altri impianti per una struttura protesica più estesa fino ad arrivare al trattamento di un’arcata completa.

Posizionati in modo adeguato due impianti possono supportare una barra che fornisce ritenzione additiva ad una protesi totale mobile con aumento del comfort da parte del paziente a fronte di costi più contenuti di una riabilitazione impianto protesica fissa completa. Gli esempi sono tanto numerosi quanto i diversi quadri che si presentano nella clinica di tutti i giorni.

La necessità di posizionare gli impianti correttamente in relazione al progetto protesico e nel rispetto di strutture nobili come il nervo alveolare inferiore (tronco nervoso che decorre all’interno del corpo della mandibola ed è responsabile della sensibilità del terzo inferiore omolaterale del volto) o il seno mascellare (cavità annessa alle vie respiratorie situata all’interno del mascellare superiore) richiede un attento studio iniziale mediante tomografia assiale computerizzata (TAC) per uno studio tridimensionale del sito ricevente. Questo studio, inoltre, fornisce importanti valutazioni quantitative dell’osso a disposizione dell’impianto e può suggerire approcci chirurgici diversi per aumentare, quando necessario, il volume della cresta ossa edentula.

Chi sono i pazienti candidati all’inserimento di impianti.

La maggior parte dei pazienti può essere candidata all’inserimento di impianti per trattare le più diverse situazioni di mancanza di elementi dentali dalla monoedentulia fino all’edentulia completa passando attraverso tutti i quadri clinici intermedi.

La chirurgia implantare, oggi codificata in modo preciso, ha una bassa morbidità, tuttavia interventi complessi che prevedano innesti ossei contestuali per la ricostruzione della cresta edentula (nel caso di riassorbimenti importanti) andrebbero evitati in pazienti con quadri clinici sistemici non compensati, soprattutto se a carico del sistema cardiovascolare.

Molte precauzioni richiedono anche i pazienti che hanno ricevuto o sono in cura con trattamenti a base di bifosfonati o di farmaci che ne mimano gli effetti secondari. Questi farmaci, infatti, mentre contrastano i fenomeni di osteoporosi e riassorbimento della componente minerale dell’osso, riducono la perfusione dell’osso agendo sui vasi terminali e creano dei composti stabili con la componente inorganica dell’osso (sali di calcio) che in caso di complicanze post-chirurgiche infettive possono dare origine a fenomeni di sequestri ossei molto complessi da gestire.

Una corretta diagnosi è il punto di partenza di ogni terapia di successo.

Mario Alessio Allegri

L’occhio dell’odontoiatra deve saper ricostruire la storia di ogni paziente dall’esame obiettivo, dall’osservazione delle strutture extraorali e solo in seguito di quelle intraorali. Questionari anamnestici mirati e la nostra capacità di ascolto priva di pregiudizi completano il primo livello della diagnosi, caratterizzato da un basso costo e da un’alta efficacia.

Successivamente, la diagnosi può essere integrata da altri presidi quali la fotografia, gli occlusogrammi, il brux-checker, la palpazione delle strutture muscolari ed articolari, gli esami radiografici convenzionali e non, la condilografia, la cefalometria dei tessuti molli, la cefalometria funzionale dinamica, lo studio dei modelli in articolatore.

La mole di informazioni che deriva da questa raccolta dati deve essere organizzata in modo confluente e, quindi, interpretata. Solo a questo punto possono essere stabiliti posizione terapeutica, interventi multidisciplinari preprotesici, siti per l’inserzione di impianti osseointegrati, strategie di restauro, materiali per la realizzazione dei manufatti protesici.

Il filo che ci guida nel corso di un trattamento è il progetto protesico, ovvero la simulazione in cera che l’odontotecnico (figura imprescindibile di questa branca odontoiatrica) esegue, dando forma al progetto astratto che si è progressivamente formato nella nostra mente lungo il percorso diagnostico.

Questa ceratura di analisi rappresenta il punto ideale di arrivo del nostro percorso ed è il nostro riferimento costante durante tutta la terapia.