Malocclusione e Ortodonzia

Che cos’è la malocclusione

Il termine malocclusione si riferisce ad una errata posizione dei denti nelle arcate dentali, sia quando considerate singolarmente, che quando valutate nelle loro relazioni statiche (a bocca chiusa) e dinamiche (durante i movimenti della bocca).

L’ortodonzia è la disciplina odontoiatrica che cura queste situazioni e ne previene le complicanze a livello locale e sistemico.

Quali sono le possibili cause della malocclusione

Le cause della malocclusione sono molteplici.

Possiamo distinguere malocclusioni primarie e secondarie.

Le malocclusioni primarie sono dovute ad una combinazione di fattori genetici e di fattori esterni legati alla crescita ed allo sviluppo del singolo individuo (ambiente, postura, abitudini viziate, traumi e molti altri ancora).

In relazione a questi quadri clinici, il paziente, che solitamente giunge alla nostra osservazione in età scolare o in adolescenza, dopo una diagnosi approfondita, può essere inserito in un protocollo di visite periodiche per valutare il momento ideale per iniziare un percorso terapeutico oppure può entrare in una fase attiva di terapia con apparecchiature mobili e/o fisse in funzione delle necessità del caso specifico.

Le malocclusioni secondarie sono malocclusioni primarie peggiorate negli anni per mancanza di trattamento in una fase precoce, cui si aggiungono problematiche parodontali, conservative e restaurative, queste ultime dovute ancora una volta a carenza di diagnosi e di cure o a situazioni iatrogene (danni creati da precedenti trattamenti). I pazienti con questi quadri clinici, di solito adulti in età avanzata, necessitano di complessi trattamenti multidisciplinari per la cura del loro cavo orale

Dopo un adeguato studio del caso l’ortodontista saprà proporre la soluzione più opportuna per un’allineamento personalizzato e graduale dei denti, il tutto garantendo la predicibilità e la stabilità del risultato a fine trattamento.

Tuttavia, l’allineamento dei denti a volte nasconde un problema più strutturato che merita molta attenzione durante la diagnosi.

Una malocclusione può, infatti, non essere un problema solo dentale, ma, ad esempio, può essere causata da malformazioni dei mascellari e/o da alterazioni della loro crescita e sviluppo.

Per rispondere in modo corretto alla domanda iniziale, dobbiamo inserire un altro fattore, ovvero la funzione. Con la bocca svolgiamo quotidianamente e ripetutamente moltissime funzioni. Tra le più importanti ci sono sicuramente la respirazione, la masticazione, la deglutizione, la fonesi (ovvero l’emissione di suoni che riconosciamo come parole) e l’atto del sorridere. Quest’ultimo è fondamentale  per comunicare il nostro stato d’animo a chi abbiamo di fronte, al pari di tutte le espressioni del volto che sono possibili grazie ai nostri muscoli mimici che sono inseriti nelle stesse basi ossee che ospitano i denti dell’arcata inferiore e superiore, la mandibola e il mascellare superiore rispettivamente.

La malocclusione può rendere lo sviluppo e lo svolgimento di certe funzioni più complicato e quindi è doveroso studiare queste situazioni cliniche dal punto di vista della posizione dei denti e delle basi ossee, ma anche dal punto di vista dell’efficienza funzionale del nostro apparato masticatorio. Lo spostamento dei denti in una posizione che favorisca la funzione darà risultati più stabili e duraturi, là dove, al contrario, uno spostamento dei denti che ignori la funzione darà precocemente segni di recidiva, invalidando i risultati della terapia.

Ora, gentile paziente, abbiamo imparato un concetto fondamentale: le strutture (denti e basi ossee) devono essere in accordo con la funzione, ovvero con l’esigenza della nostra bocca di muoversi per assolvere a svariati compiti.

Come si presenta una malocclusione

Un allineamento non perfetto degli elementi dentali si presenta con affollamenti (denti accavallati), inclinazioni scorrette degli assi dentali, migrazioni (spostamenti lungo l’arcata in direzione mesiale o distale), estrusioni e intrusioni (quando si formano dei gradini in direzione verticale tra gli elementi dentali) o ancora rotazioni del dente lungo il suo asse maggiore.

Come abbiamo detto anche le strutture ossee possono avere problemi di sviluppo o di posizionamento. L’ortodonzia classica distingue situazioni cliniche diverse a seconda dei rapporti sagittali, ovvero antero-posteriori. Nelle prime classi la mandibola é posizionata correttamente rispetto al mascellare superiore, mentre nelle seconde risulta arretrata e nelle terze, al contrario, risulta avanzata. Altra valutazione è eseguita in senso trasversale. In questo caso il mascellare superiore può essere “adeguato” a “contenere” la mandibola, oppure può essere contratto, cosa che può portare ad un morso inverso (i molari inferiori sono disposti più all’esterno dei molari superiori), altrimenti conosciuto come cross-bite, mono o bilaterale. Infine esistono valutazioni in base alla verticalità. Un’alta verticalità anteriore può portare ad un morso aperto, situazione in cui vengono a mancare i normali rapporti tra gli elementi antagonisti del gruppo frontale (incisivi e canini) e a volte anche latero-posteriore (premolari). Una bassa verticalità anteriore invece configura un morso profondo, ovvero una situazione in cui gli incisivi superiori coprono troppo, a volte completamente, quelli inferiori.

A questo punto è dovuta una precisazione importante. Le anomalie di struttura che abbiamo elencato sono il segno della patologia da trattare e non devono essere identificate con la patologia stessa. La cura non deve occuparsi, quindi, solo dei segni e dei sintomi, ma deve essere rivolta alle cause che hanno favorito quei determinati tipi di crescita e sviluppo strutturali così lontani da quello che siamo abituati a considerare la norma.

Le complicanze delle malocclusioni

Le malocclusioni possono portare a diverse complicanze. Per comodità possiamo distinguere problemi dentali e problemi a carico delle strutture dell’apparato masticatorio.

Un allineamento non ideale degli elementi dentali può complicare le manovre di igiene domiciliare del paziente e quindi aumentare il rischio di carie o di sviluppare una malattia parodontale. In questi casi, è difficile controllare o risolvere nel lungo termine i problemi di carie o parodontite senza risolvere il problema ortodontico del paziente.

Per quanto riguarda le altre strutture dell’apparato stomatognatico, i pazienti possono riportare:

• Difficoltà masticatorie
• Difficoltà nella deglutizione
• Asimmetrie del viso che possono variare da inestetismi appena percettibili a deformità scheletriche
• Respirazione orale con problematiche secondarie a carico dell’apparato respiratorio con tosse cronica, rinosinusite, asma e bronchite cronica
• Disordini Craniomandibolari
• Problemi posturali che coinvolgono il collo e in alcuni casi la schiena
• Cefalee muscolo-tensive
• Difficoltà nel linguaggio

Tutte le malocclusioni devono essere trattate?

No. Ricordiamo che solo una piccolissima percentuale delle persone presenta un allineamento dentale perfetto. Spesso accade che la malocclusione dentale sia così contenuta e ben compensata da consentire una buona estetica, una corretta funzione e non causare al paziente alcun sintomo apprezzabile.

Esiste un’età ideale per eseguire una terapia ortodontica?

Il trattamento ortodontico ha finalità differenti nelle diverse fasce di età e nelle diverse situazioni cliniche. L’età del paziente è molto importante in quanto la crescita può avere influenze negative sull’evoluzione e sul consolidamento della patologia, così come contribuire al progresso e al successo della terapia.

Il nostro approccio distingue pazienti in crescita e pazienti a fine sviluppo.

I pazienti in crescita giungono alla nostra osservazione soprattutto per problemi di  malocclusione primaria, mentre quelli in età avanzata prevalentemente per una malocclusione secondaria. 

Solitamente si distinguono:  

• pazienti in dentizione decidua (tra i tre 3 e i  5-6 anni)
• pazienti in dentizione mista precoce (tra i 6 e gli 8 anni)
• pazienti in dentizione mista tardiva (tra i 9 e i 12 anni)
• pazienti in dentizione permanente in fase di crescita (dopo i 12 anni e durante l’adolescenza)
• pazienti in dentizione permanente a fine crescita (giovani adulti o adulti in età avanzata) con malocclusione primaria
• pazienti con malocclusione secondaria (adulti in età avanzata)

La diagnosi e il piano di trattamento in ortodonzia

Prima di intraprendere un qualsiasi trattamento è fondamentale formulare per ogni paziente una diagnosi specifica e approfondita. Ogni paziente presenta, infatti, peculiarità individuali che devono essere attentamente esaminate. Inoltre, ogni essere umano rappresenta un meccanismo con un elevato grado di complicazione, in cui i vari componenti ed apparati lavorano in sinergia e mai in modo indipendente gli uni dagli altri. E’ dunque fondamentale conoscere la “macchina” uomo in modo approfondito.

L’occhio dell’odontoiatra deve saper ricostruire la storia di ogni paziente dall’esame obiettivo, dall’osservazione delle strutture extraorali e solo in seguito di quelle intraorali. Questionari anamnestici mirati e la nostra capacità di ascolto priva di pregiudizi completano il primo livello della diagnosi, caratterizzato da un basso costo e da un’alta efficacia.

Successivamente, la diagnosi deve essere integrata da altri presidi quali la fotografia, la cefalometria dei tessuti molli, gli occlusogrammi, il brux-checker, la palpazione delle strutture muscolari ed articolari, gli esami radiografici convenzionali e non, la condilografia, la cefalometria funzionale dinamica, lo studio dei modelli in articolatore.

La mole di informazioni che deriva da questa raccolta dati deve essere organizzata in modo confluente e, quindi, interpretata per consentire lo studio del rapporto tra struttura e funzione e stabilire le cause che hanno portato allo sviluppo di una specifica malocclusione. Nasce così un piano di trattamento preciso e individualizzato. Ogni paziente riceve, a questo punto, indicazioni scrupolose rispetto alla durata del trattamento e alla tipologia di apparecchiature da utilizzare per la risoluzione delle problematiche presenti. Al termine della terapia ortodontica attiva, si rende necessaria una fase di contenzione, al fine di stabilizzare il risultato raggiunto nel tempo.

I trattamenti ortodontici sono percorsi che non di rado durano qualche anno: fondamentali sono dunque la comunicazione e la collaborazione tra paziente (indipendentemente dall’età) ed ortodontista.

Le estrazioni dei premolari e la chirurgia dei mascellari associate al trattamento ortodontico

L’ortopedia funzionale dei mascellari, la gnatologia, il rapporto tra forma e funzione, il binomio tra proporzione ed estetica e la biologia dei tessuti sono le basi su cui è fondato il nostro approccio ortodontico.

Il dente, con il suo apparato di attacco, rappresenta a tutti gli effetti un organo di senso fondamentale nel veicolare le informazioni relative alle funzioni dell’organo masticatorio al sistema neuro-muscolare. Estrarre elementi dentali, in particolare i premolari, rappresenta dunque un’amputazione di appendici sensoriali e va assolutamente evitata, tranne in casi rarissimi.

Inoltre, le estrazioni seguite dalla chiusura ortodontica degli spazi determinano spesso contrazione delle arcate, riduzione dello spazio a disposizione della lingua, riduzione dello spazio respiratorio, restrizione dei volumi che consentono la libertà di movimento della mandibola rispetto al mascellare superiore e perdita di supporto nei settori posteriori (molari).

Al contrario, le estrazioni dei denti del giudizio sono molto frequentemente indicate anche in una fase molto precoce del trattamento (11-14 anni), rappresentando una concausa nello sviluppo o nell’aggravamento delle malocclusioni.

In casi particolarmente gravi di malocclusioni associate a quadri sindromici con oggettivi dimorfismi dento-facciali può essere indicato un tipo di trattamento ortodontico più invasivo, coadiuvato da interventi di chirurgia maxillo-facciale, ovvero di una procedura plastico-ricostruttiva che permette di ristabilire le corrette relazioni morfo-funzionali tra mandibola e mascellare superiore con una estrema attenzione al miglioramento dell’estetica facciale del paziente. Interventi così invasivi e non privi di effetti collaterali vanno esaminati e discussi a fondo con il paziente, affinché egli sia consapevole e partecipe della lunga durata e dell’impegno richiesto da questo tipo di percorso.

Collaborazione tra ortodontista ed altri professionisti della salute.

Nel contesto di una valutazione globale del paziente, come descritto precedentemente, la collaborazione tra più professionisti è spesso una scelta obbligata.

Fisioterapisti, Logopedisti, Otorinolaringoiatri, Osteopati e Specialisti in Medicina Estetica possono essere chiamati in causa nella prospettiva di un approccio olistico alla diagnosi e al trattamento del paziente.

Partendo dal legame indissolubile tra forma e struttura, principio cardine della biologia, la diagnosi, il controllo e la risoluzione di eventuali deficit legati alle funzioni dell’organo masticatorio, rappresentano una tappa fondamentale per evitare lo sviluppo di malocclusioni o, quando questo obiettivo non sia raggiungibile, di limitarne la gravità o, ancora, di evitarne la recidiva dopo il trattamento. Condividere il percorso terapeutico con professionisti che si occupano di aree e funzioni specifiche del corpo umano rappresenta un plus che permette la cura dell’individuo inteso nel suo insieme.

In tale contesto si inseriscono, ad esempio, la correzione precoce delle abitudini viziate quali la suzione del pollice, l’onicofagia, la deglutizione atipica, la respirazione orale (solo per fare alcuni esempi) e l’insegnamento di norme di educazione posturale che possono prevenire l’instaurarsi di malocclusioni in età pediatrica e indurre sindromi e quadri patologici severi nel paziente adulto non trattato.